در طول تاریخ اغلب کشورها برای افزایش قلمرو خود قرن ها در نزاع و کشمکش بوده اند و اخیرا این موضوع در آسیا و بخصوص خاور میانه به یک موضوع حیاتی تبدیل شده است. در تاریخچه نبرد دریایی آخرین نبرد بزرگ در سال 1982 در فالکلند بین انگلستان و آرژانتین بوجود آمد که در کل 907 کشته و 1843 مجروح بر جای گذاشت. نیروی دریایی جمهوری اسلامی ایران دارای تاریخچه بزرگی در نبردهای دریایی است. آخرین نبرد دریایی بزرگ ایران در سال 1367 با نیروی دریایی امریکا در خلیج فارس بود که به خسارات زیادی از جانب دو طرف انجامید. بر این اساس امکان بوجود آمدن تعارض نظامی و نبرد دریایی یک مشکل جدی برای کشورهای درگیر می باشد. بنابراین نظام مراقبت پزشکی دریایی از اهمیت بسزایی برخوردار می باشد. اولین بار نظام مراقب پزشکی دریایی ایالات متحده در سال 1871 تاسیس شد و هم اکنون شامل پنج گروه جداگانه از جمله: گروه خدمات پزشکی، گروه پرستاری، گروه پزشکی، دندانپزشکی و گروه بیمارستانی می باشد و هر گروه از پرسنل متخصص ویژه ای در مراقبت سلامت تشکیل شده است. به علاوه ایالات متحده امریکا دپارتمان پزشکی دریایی را در اکثر نقاط جهان برای حمایت از نیروی دریایی و ناوگان های کشتیرانی خود تاسیس کرده است. در آسیا مراکز پزشکی دریایی امریکا در ژاپن، کامبوج، سنگاپور و ویتنام مستقر است. این عوامل اهمیت امداد و نجات در دریا را نشان می دهند. بنابراین این مقاله با هدف بررسی چالش ها و رویکردهای امداد و نجات پزشکی در نبردهای دریایی تدوین شده است.

چالش های امداد و نجات پزشکی در دریا

عوامل مختلفی سبب می شود تا امداد و نجات دریایی با چالش های متعددی روبرو شود این عوامل را می توان به سه گروه دسته بندی کرد که عبارتند از: محیط نبرد ، سلاح ها و تجهیزات جنگی و ماهیت توزیع و تراکم نیروهای نظامی.

محیط نبرد

میدان نبرد دریایی بیشتر در اقیانوس ها و مناطق دور از خط ساحلی شکل میگیرد و امداد و نجات دریایی در محیط نبرد دایمی در میدان های جنگ بسیار مشکل خواهد بود. برخی خصوصیات آب شور دریا مانند دمای سرد، غلظت بالای آب دربا و باکتری های بیماریزا که باعث تشدید جراحت در افراد زخمی می شود از چالش های محیط نبرد دریایی می باشند. برای مثال در مقایسه با زخم های ایجاد شده در اثر اسلحه های گرم ساده مدت زمان بهبود زخم های ناشی از آب شور طولانی تر می باشد.

سلاح ها و تجهیزات جنگی

امروزه افزایش و گسترش استفاده از سلاح های با سرعت و دقت بالای انفجاری زیر دریایی و موشک ها می تواند منجر به تلفات و خسارات بسیار پیچیده و زیادی شود. صدمات فشاری از علل منجر به مرگ در میدان های نبرد مدرن بخصوص در نبردهای دریایی می باشد. برای اهداف تاکتیکی، سلاح های غیر انفجاری مانند سلاح های مادون صوت، سلاح های لیزری، سلاح های الکترومغناطیسی و سلاح های میکروویو می توانند در میدان نبرد استفاده شوند. این موارد مشکلات امداد و نجات دریایی در شرایط نبرد آشکار می سازد.

ماهیت توزیع و تراکم نیروهای نظامی

برای اهداف واکنش سریع در حملات برنامه ریزی شده، اختفاء و بارگیری مهمات، سطوح کشتی ها و کابین های ناوگان ها معمولا کوچک و باریک طراحی شده اند. به دلیل تراکم افراد در کابین ها ممکن است صدمات حیاتی در یکبار حمله ایجاد شود. علاوه بر این صدمه به کابین های مختلف باعث تروماهای متنوعی می گردد که روند امداد و نجات و در نتیجه درمان مصدومین را مشکل تر می سازد.

مشکلات امداد و نجات دریایی

تنوع صدمات و جراحات

جنگجویان در سطح کشتی های جنگی و ناوگان ها به صورت فشرده و متراکم حضور دارند. یکبار حمله تلفات مهمی در همان لحظه به وجود خواهد آورد و نیروهای پزشکی با مشکلات زیادی برای ارزیابی تمامی تلفات در زمان کوتاه مواجه هستند. در برخی موقعیت ها برخی جنگجویان ممکن است در آب غرق شده و برخی دیگر دچار پراکندگی غیر قابل پیش بینی به دلیل امواج دریا و صدمات ناشی از میدان نبرد شوند. در این نوع از توزیع پراکنده وتنوع علل صدمات، جستجو و نجات مصدومین مشکل بوده و در نتیجه درمان آنها با تاخیر مواجه می شود. اخیرا دپارتمان سلامت ارتش آزادی بخش خلق [1](ALP) چین یک سیستم موقعیت یاب مصدومین را اختراع کرده است اما تا کنون به خوبی در محیط دریایی تست نشده است.

جراحات کمپلکس

صدمات بسته نوع پیچیده از ترومای فیزیکی هستند که در نتیجه قرار گرفتن در معرض انفجار بوجود می آیند که به چهار دسته تقسیم می شوند: 1- صدمات اولیه که موج بسته انفجار بوجود میآید که بیشتر روی شنوایی و همچنین ریه ها و حتی اعضای داخلی بدن تاثیر می گذارد. 2- صدمات ثانویه که تکه تکه شدن و پرتاب اشیاء بوجود میآیند و ممکن است به هر عضوی از بدن آسیب بزند، این نوع اغلب با ترومای نافذ و خونریزی واضح مشخص می شود. 3- صدمات نوع سوم که به علت جابجایی هوا به علت فشار بالای انفجار و پرت شدن افراد بوجود می آید4 - صدمات نوع چهارم که شامل سوختگی حاصل از برق ترکش، خفگی و استنشاق مواد سمی حاصل از انفجار می باشد. صدمات بسته ناشی از سلاح های انفجاری می تواند باعث جراحات متعدد در نقاط مختلف بدن از جمله سر، اندامهای انتهایی، صدمه نخاعی و جراحات شکمی یا قفسه سینه شود. مکانیسم اولیه جراحت تسریع صدمات فشاری و به دنبال آن افزایش صدمه در اثر برخورد با دیواره داخلی یا ابزارهای داخل کابین ها می باشد. برخی سلاح ها باعث جراحات متعدد مانند صدمات بسته، سوختگی، غوطه ور شدن در آب دریا و صدمات فشاری می شوند. این جراحات پیچیده باعث تظاهرات بالینی مختلف و در نتیجه پیچیدگی درمان می شوند.

مشکلات تشخیصی و حمل و نقل مصدومین

بیمارستانهای دریایی مجهز معمولا فاصله مشخصی از میدان نبرد دریایی را حفظ می کنند. برخی اوقات تیم پزشکی جراحات را با تجهیزات پزشکی ساده یا حتی با نشانه های بالینی تشخیص می دهند اما در اکثر موارد تشخیص سریع و دقیق صدمات امکان پذیر نیست. انتقال مصدومین از عرشه کشتی جنگی به بیمارستان دریایی عمدتا بستگی به انتقال دهنده های شناور روی آب مانند قایق های نجات ویژه و هلیکوپترهای مخصوص دارد. ناوهای زیر دریایی به علت طراحی خاص فیزیکی و همچنین نیازهای ماموریتی ویژه در نبرد در انتقال مصدومین به ندرت بکار می روند. بنابراین ما باید شرایط دشوار حمل و نقل مصدومین در شرایط جنگ را در نظر بگیریم.

تاکیدات امداد و نجات پزشکی

مراقیت اولیه کمکی خود امدادی و دگر امدادی[2](SABC)

عواملی مانند شرایط نا مناسب جوی، انجام عملیات در مرزهای دوردست، در محاصره بودن نیروها، عدم امکان ارتباط و تماس با نیروهی پزشکی و امدادی و وضعیت های پیچیده و دشوار شرایط نبرد امکان امدادرسانی مناسب و به موقع به نیروهای آسیب دیده را با مشکل مواجه می کند و با توجه به ضرورت انجام اقدامات اولیه مناسب و سریع جهت حفظ جان نیروهای آسیب دیده و پیشگیری از عوارض بیشتر یکی از بهترین روش ها استفاده از اقدامات اولیه حیات بخش خودامدادی و دگرامدادی است. مراقیت اولیه کمکی خود امدادی و دگر امدادی شامل حمایت حیاتی پایه و تکنیک حفظ حیات اندامها برای کمک به مصدومین و افراد مجروح جهت زنده ماندن در شرایط اورژانسی تا فراهم بودن و دسترسی کمک های پزشکی می باشد. SABC  نیاز به قضاوت دقیق وضعیت مجروحین و اندازه گیری و ارزیابی سریع داشته و باید هر کسی بتواند بهترین کار را برای ثبات وضعیت مصدومین انجام دهد. ارزیابی راه هوایی، وضعیت تنفسی، گردش خون و وضعیت حرکتی مصدوم به عنوان یک تکنیک کلاسیک و عملی در بررسی فوری و درمان مصدومین نقش حیاتی را ایفا می کند.

مدیریت و کنترل جراحات

در درمان پیش بیمارستانی مجروحین دارای شرایط بحرانی، بهترین روش کنترل صدمه جهت جلوگیری از بدتر شدن شرایط مصدوم می باشد. تیم پزشکی در همان زمان های اولیه احیا خونریزی، هایپوترمیا، اسیدوز و دیگر نارسایی های کشنده را کنترل و اصلاح می کنند، برای مثال مرگ ناشی از خونریزی از مهمترین عوامل قابل کنترل مرگ در مجروحین جنگی بوده که در 6 تا 24 ساعت اولیه رخ میدهد و کنترل آن در زمانهای اولیه جراحت باعث جلوگیری از مرگ بیمار می شود. در مواجهه با حوادث پرتلفات اولویت توجهات پزشکی باید بر شرایط دارای مرگ و میر زیاد مانند شوک، خونریزی و ترومای مغزی باشد. در پزشکی نظامی ایالات متحده، تیم جراحی پیشرو [3](FST) به عنوان یک گروه کارا در کنترل جراحات تشکیل شده است.

انتقال کارا و موثر مصدومین

برای آن دسته از حوادث با مجروحین دارای شرایط اورژانسی در صورت امکان مدیریت انتقال هوایی در سریع ترین زمان دارای اهمیت فراوان است. بی حرکتی و انتقال موثر مجروح به خصوص در صدمات ستون فقرات و کانال نخاعی بسیار حیاتی است. بنابر این استفاده از وسایلی مانند برانکارد مخصوص حمل مصدومین نخاعی موثر خواهد بود. تیم پزشکی قبل از انتقال مجروح اطلاعات لازم را به بیمارستانهای تخصصی مورد پذیرش برای اطمینان از ادامه فرآیند درمان بیمار گزارش می دهند. وسایل مختلفی از جمله کشتی های نظامی، هواپیماهای نظامی و حتی کشتی های غیر نظامی برای نجات بیمار مورد استفاده قرار می گیرند.

امداد و نجات پزشکی: رویکردها

آموزش کمک های اولیه خود امدادی و دگر امدادی (SABC)

آموزش کمک های اولیه خود امدادی و دگر امدادی برای تمامی افراد نظامی از جمله نیروی دریایی برای برآورده کردن نیازهای فعلی و آمادگی برای چالش های پیش رو بسیار حیاتی است. موضوعات آموزش شامل مرور کلی عملیات اجرایی، آناتومی و فیزیولوژی، بیماری های واگیر، تهدیدات جهانی، مدیریت راه هوایی، تشخیص و کنترل خونریزی، مدیریت شوک، پانسمان، بانداژ، شکستگی ها، سرمازدگی و گرمازدگی، سوختگی ها، بررسی و انتقال مصدوم می باشد. برای مثال آگاهی از میزان درجه حرارت آب و دانستن مدت زمان زنده ماندن فرد در این شرایط از موارد موثر در آموزش کمک های اولیه به افراد می باشد.

آموزش تریاژ

به دلیل محدودیت ها در مدت زمان نجات و ظرفیت ها، تناقض میان نجات فوری و بالقوه اورژانسی تعداد قربانیان تلفات ممکن است بیشتر شود. برای بهبود و اصلاح این شرایط بیماران و افراد زخمی باید با سرعت و دقت بر اساس یکی از سطوح ذیل تریاژ شوند: سطح یک فوری، سطح دو اورژانسی، سطح سه تاخیری، سطح چهار انتظار. این سطح بندی به نیروهای پزشکی اجازه تقسیم منابع پزشکی محدود را می دهد و باعث کنترل بهتر و موثرتر موقعیت می شود. بنابر این آموزش در زمینه تریاژ، سطوح تریاژ و انواع آن ضروری به نظر می رسد.

حفاظت از تروما و استفاده از تجهیزات ایمنی

حفاظت و ایمنی در تمامی انواع تروما لازم و ضروری است. در امداد و نجات در مورد صدمه شوک در نبردهای دریایی وجود تجهیزات ضد ضربه مانند صندلی ضد ضربه و کمربندهای ضربه گیر در موقعیت های ممکن در کابین کشتی جنگی ضروری است. کابین ها باید مجهز به مواد ضد ضربه روی دیواره خود و همچنین پوشش سطحی تجهیزات داخل آن برای پیشگیری از صدمات ناشی از ضربه ثانویه باشند. رزمنده ها باید مجهز به کلاه های مقاوم به ضربه و کفش های ضربه گیر باشند. مکانیسم صدمات و جراحات سلاح های جدید مبهم و ناشناخته است و لازم است محققان حوزه پزشکی تحقیقات بیشتری را درمورد اثرات آنها انجام دهند.

ادغام نیروهای پزشکی نظامی و غیر نظامی

به طور کلی ایجاد یک مرکز فرماندهی تیم پزشکی که بتواند نیروهای پزشکی نظامی و غیر نظامی را در زمان جنگ ساماندهی کند کارا و موثر خواهد بود. در صحنه نبرد تیم پیشرو جراحی(FST) می تواند نقشی حیاتی در کنترل و مدیریت مجروحان ایفا کند. تجهیزات تشخیصی جدید مانند دستگاه تشخیص هماتوم داخل جمجمه ای قابل حمل و تجهیزات مانیتورینگ الکترونیکی میتواند اختراع شده و بکار گرفته شوند. همچنین باید مراکز حمایت و بیمارستانهای دریایی در نزدیکی حادثه و نزدیک ساحل وجود داشته باشد. به علاوه، نیروهای پزشکی غیر نظامی باید وظایفی مانند تهیه خون و فراهم کردن داروهای اساسی و موارد دیگر را متحمل شوند.

امداد و نجات پزشکی در نبردهای دریایی یک موضوع پیچیده و چالش برانگیز می باشد. موضوعاتی شامل جنبه های لازم الاجرا و حتمی که باید در زمان صلح مورد نظر و توجه باشند. ما باید از چالش ها و نقاط ضعف سیستم پزشکی جاری آگاهی کافی کسب کنیم، همچنین آموزش و پژوهش در ارتباط با کمک های اولیه، امداد و نجات، تریاژ، اثرات سلاح های پیشرفته بر روی سلامت و نحوه مقابله با آن باید ادامه پیدا کرده و تجهیزات پیشرفته پیشگیری و کنترل تروما در امداد و نجات پزشکی در دریا باید به صورت کافی و موثرتر به کار گرفته شوند. همچنین ایجاد پایگاههای امداد و نجات در نزدیکی ساحل نیز باید مد نظر قرار گیرد. این اقدامات می تواند اثرات مهمی در پیشگیری از عوارض جراحات و در کمک به ارتقاء سلامت افراد در نبردهای دریایی داشته باشد. به طور کلی امداد و نجات بخش بسیار مهمی در پزشکی دریایی بوده و در آینده می تواند چالشی جدی برای دست اندرکاران سلامت در دریا در شرایط و موقعیت سخت نبرد دریایی باشد.

نویسنده: دکتر حمید صفرپور

دکترای تخصصی سلامت در بلایا و فوریت ها

کپی با ذکر منبع وبسایت جامع سلامت در حوادث و بلایا مجاز می باشد.

[1] People’s Liberation Army

[2] Self-Aid Buddy Care

[3] Forward Surgical Team